El presidente Gustavo Petro se ha empeñado en sacar adelante su reforma a la salud. Casi un año después de radicada, el texto que fue aprobado en la plenaria de la Cámara en diciembre llega el próximo mes a su tercer debate, en la comisión Séptima del Senado.
Esa reforma ha levantado las críticas de varios sectores: una veintena de exministros de Salud, expertos, asociaciones de pacientes, gremios y EPS. Durante el último año, han dicho que el proyecto no soluciona los principales problemas del sistema de salud. Que el remedio sería peor que la enfermedad.
La Silla habló con ocho expertos —que coinciden en puntos que plantea la reforma, pero también en otros en los que plantean críticas— para entender cómo mejorarían el sistema en cinco puntos clave: el manejo de los recursos y el aseguramiento, la crisis financiera, la prevención, el acceso en zonas apartadas y la escasez de personal médico.
1. Giro directo con condiciones para garantizar la gestión del riesgo de las EPS
El manejo de la plata de la salud es una discusión fundamental de la reforma. Actualmente, el Estado les gira los recursos a las EPS del régimen contributivo y a un 30 por ciento del subsidiado para que luego estos le paguen a los prestadores de salud, como hospitales y clínicas.
Este flujo ha tenido problemas: demoras en los pagos, deudas por más de 23 billones de pesos y hasta corrupción.
La reforma a la salud plantea cambiar el rol de las EPS: se llamarán Gestoras y no tendrán a cargo la plata. En cambio, será la Adres, (Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud) la que gire los recursos directamente a los hospitales y clínicas.
Entre los expertos existe cierto consenso en que el giro directo no es el problema: “es una buena medida para evitar prácticas abusivas de las EPS (retener pagos ya auditados) con mal desempeño, por esta razón la medida se universalizó en el régimen subsidiado que era donde se veía en mayor medida el problema”, dijo Paul Rodríguez, economista experto en salud pública y profesor de la Universidad del Rosario.
Para Tatiana Andia, historiadora e investigadora en Salud Pública, esa medida puede funcionar si se aplica de forma gradual, pero solo a las EPS que han hecho mal su trabajo: “una priorización que vaya escalando el giro directo poco a poco mientras el Ministerio adquiere las competencias y las capacidades para hacer un giro directo inteligente”, plantea.
Por su lado, Andrés Vecino, investigador de Salud Pública de la Universidad Johns Hopkins, dice que no cree en el giro directo porque no se sabe cómo funcionaría si se aplica a las buenas EPS. “Dado que estamos en una coyuntura tan complicada financieramente, yo no me arriesgaría”, dice.
En todo caso, en las EPS no están cerradas a esa posibilidad. Gestarsalud, que es el gremio de las subsidiadas, ha afirmado que ese giro directo puede ampliarse a más EPS, mientras desde Acemi, el gremio del régimen contributivo, han dicho que podría ser una opción con unas garantías como la mejora en la capacidad de la Adres.
Los expertos consultados opinan que lo importante es que ese giro directo no implique la pérdida en la gestión del riesgo y que funcione bajo ciertas condiciones.
“En principio, al quitarle la plata, ¿cuál es el incentivo de la aseguradora para hacer una gestión de riesgo propia? Muy bajo si van a recibir una tarifa fija siempre por una gestión, no importa cómo la hagan, de buena o de mala calidad”, opina Andia.
Para Ramón Abel Castaño, PhD en política y salud pública y autor del libro Reforma a la salud: ¿sí o no?, una solución implicaría que las EPS puedan seguir contratando selectivamente y puedan configurar una red de servicios para controlar el costo. “Si la gestora tiene la potestad de contratar selectivamente, que es lo que me da la capacidad de ejercer controles previos y concurrentes, entonces sí podría hacer un mejor control contratando con quienes me ayuden a controlar el costo”.
Los controles previos son las auditorías de pertinencia antes de autorizar los servicios y los concurrentes son las revisiones que se hacen durante los procedimientos.
En todo caso, para Vecino, hoy “el sistema como un todo no ha permitido que exista una valoración precisa sobre quién necesita prioridad y quién no”.
Para él, es necesario un sistema de pagos por desempeño de las EPS: “incentivos al buen desempeño y la obligatoriedad de constituir una reserva de recursos propios destinados exclusivamente al pago de sanciones o multas por incumplimiento en sus funciones”, dice Vecino en un documento que escribió junto al Observatorio Laboral de la Universidad Javeriana.
“Está bien que nos movamos al giro directo, pero también al de pagos por resultados de los prestadores para que haya incentivos de que hagan cada vez un mejor trabajo”, opina Johnattan García, investigador de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard.
Según propone Tatiana Andia, ella le dejaría a las EPS el manejo de la plata solo si logran comprometerse a liberar cargas administrativas al paciente, como las autorizaciones. Además, plantea que “los aseguradores tienen que poder penalizar a las IPS que muestren resultados malos en salud, por ejemplo, con indicadores básicos como reingresos […] quitándoles, por ejemplo, un porcentaje o simplemente no contratando más con ellos”.
2. Limitación a los procedimientos que cubre el sistema para aliviar la crisis financiera
Un argumento frecuente para criticar el sistema de salud creado por la Ley 100 son las deudas de las EPS por más de 23 billones de pesos, con corte de enero de 2023 según la Superintendencia.
La reforma a la salud plantea en su artículo 75 que las deudas que las EPS liquidadas han dejado con las Empresas Sociales del Estado serán pagadas gradualmente, con vigencias futuras. Y establece que siempre se garantizará el pago al personal de salud que los prestadores adeuden.
Los expertos mencionan soluciones de corto plazo para ese tema, como la conciliación de las deudas, pero también apuntan a soluciones de fondo: qué cubre el sistema y cuánto se paga.
Para pagar las deudas, algunos consideran que se debe hacer otro Acuerdo de Punto Final, implementado en el gobierno Duque para sanear las diferencias en las deudas históricas en el sector. “Habría que buscar otro acuerdo entre EPS e IPS para decidir de una vez por todas cuál es el valor que se debe de los años anteriores, y todos los actores tienen que sacrificar de alguna manera algo”, dice Johnattan García, de Harvard.
Algo parecido opina Tatiana Andia: “Es más fácil salvar a algunas entidades de la quiebra que seguir en una ficción de que alguna vez alguien les va a pagar”. Para ella, “es un problema de desconfianza y de negociación”, dado que las deudas no son solo de EPS que quebraron y no pagaron, sino de cuentas que no se conciliaron.
La experta agrega que ese reto se puede empezar a solventar escalando buenas prácticas que hoy tienen EPS y prestadores. Andia, que fue diagnosticada con un cáncer de pulmón hace tres meses, pone el ejemplo del Instituto de Cancerología en acuerdo con la Nueva EPS para evitar las autorizaciones engorrosas para los tratamientos.
Pero, más allá de eso, los expertos ponen la mirada en dos asuntos estructurales: tanto la suficiencia de los recursos del sistema, como la priorización de los procedimientos, servicios y tecnologías que cubre. “Es un sistema que le quiere dar todo lo que está bajo el sol y se crea bajo el sol a toda la población y que no tiene una forma seria y consensuada a nivel social de priorización de cuáles tecnologías va a cubrir y cuáles no”, agrega Andia.
Hoy existe un Plan Básico de Salud (PBS) en el que están los servicios y tecnologías que las EPS deben garantizarles a todas las personas con la plata que el Estado le paga a cada EPS por sus afiliados (la famosa UPC). Y los Presupuestos Máximos, un límite de plata que el Estado gira para los procedimientos por fuera de ese Plan.
En ambos rubros han existido problemas. Las EPS y expertos han advertido que la plata que les gira el gobierno de UPC es insuficiente por razones como la adición de servicios y medicamentos al PBS, el aumento en la demanda de servicios que se generó tras la pandemia y, por último, un envejecimiento acelerado de la población.
Por eso, para expertos como Paul Rodríguez, la solución pasa por aumentar la UPC y también modificar su fórmula: “La UPC debe reconstruirse para basarse en patologías, eso mejoraría notablemente las ‘injusticias’ de distribución entre aseguradoras. Segundo, la UPC debe tener un componente de ajuste a lo largo del año (quizás a mitad de año): si las proyecciones fallaron, la responsabilidad debe ser compartida entre EPS y gobierno, no solo ir hacia las EPS como está hoy en día”.
El sistema también tiene problemas financieros relacionados con los procedimientos por no incluidos en el PBS. El año pasado, Cruz Verde dijo que ya no entregaría más medicamentos por fuera del PBS a los afiliados de Sanitas porque le debía 400 mil millones de pesos. El gobierno respondió que han hecho los pagos respectivos, pero la EPS dijo que la plata tampoco le estaba alcanzando.
Una investigación del Banco de la República indica que las deudas que el gobierno fue acumulando por ese rubro con las EPS e IPS se debían, en parte, a “la llegada de nuevas tecnologías en salud al país”. Y una investigación de la Javeriana resalta que otra razón de la inviabilidad financiera es el impacto de las tecnologías no incluidas en el PBS.
Detrás también está la jurisprudencia, como la Ley Estatutaria de Salud de 2015 que reguló el derecho fundamental a la salud. Con esta, entre otras cosas, los médicos lograron autonomía para prescribir los servicios por fuera del PBS, mediante una página en línea llamada Mi Prescripición (Mipres).
“Su objetivo fue solucionar la falta de acceso a tecnologías que excepcionalmente se necesiten, pero se volvió un espacio para que los proveedores de tecnologías desangren los recursos del sistema”, dice Rodríguez, profesor del Rosario.
Por esa razón, para él, como para otros expertos consultados, es necesario ponerle un freno y establecer un límite de qué realmente debe pagar el Estado. “Hay que aceptar que los recursos son finitos. Entonces hay que priorizar y eso implica decidir qué hacemos y qué no. Nunca hemos querido enfrentar esa realidad”, dice Ramón Abel Castaño, PhD en Salud pública.
La reforma a la salud del Gobierno tiene un artículo, el 97, que habla de la gestión de las tecnologías aplicables en Salud. Establece la creación de un comité científico al interior del Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (Iets) que pueda evaluar esas tecnologías y recomendarle al Ministerio de Salud acciones de investigación, desarrollo, regulación, inversión y desinversión.
Para Andrés Vecino, la estrategia debería ser más contundente: “no le ponen un rol predominante en la generación de una regulación sobre qué entra y no entra en el sistema”.
En cambio, el experto propone el fortalecimiento del Iets, cuya aprobación hoy no se requiere para ser incluidas en el sistema de salud. Su propuesta es: primero, fortalecer en capacidad y en recursos al Iets, y segundo, que este sea la entidad competente que pueda excluir las tecnologías del sistema, dado que puede evaluarlas según su valor terapéutico.
Para la economista Tatiana Andia es importante que se haga una revisión “honesta y transparente con la ciudadanía para saber qué es lo que es costo eficiente que el sistema pague […] y qué cosas de repente no deberíamos estar cubriendo y esa plata se podría usar mejor en otra parte”. Sin embargo, Andia dice que “es una discusión difícil de dar porque pasa por limitar algo la autonomía médica”.
El exministro y director del centro de pensamiento Así Vamos en Salud, Augusto Galán, considera que dar ese paso “tiene un costo político grande porque nadie ha querido meterse en eso. Es tomar decisiones que no son fáciles”, apunta.
Según Andia, para lograr este objetivo es importante que exista una colaboración estrecha entre el sector salud y los jueces para garantizar que los procesos de evaluación de tecnología sean comprensibles y legítimos. “Necesitaríamos que los jueces y la Corte Constitucional legitimen el mecanismo por el cual excluimos ciertas tecnologías de la financiación con recursos públicos”.
Para Galán, “no es restringir prestaciones, es generar un mecanismo, técnico o científico, o un macroproceso dentro de la institucionalidad que nos permita generar una justicia distributiva en el sistema”. Pero dice que ese mecanismo no lo establece la Corte, sino que esta da unos lineamientos para que se haga eso teniendo en cuenta temas como la dignidad humana, la capacidad socioeconómica de las personas y la capacidad financiera del Estado. “Pero eso toca hacerlo desde el Legislativo y desde el Ejecutivo”.
3. Lo público y lo privado para garantizar la atención primaria, e integración con otros sectores para la prevención
Hoy el sistema de salud está volcado en curar enfermedades más que en prevenirlas, según coinciden varios expertos. Y la idea de la reforma a la salud del gobierno Petro de enfocarlo en prevención no es nueva, ya existe en la Ley 1438 de 2011.
Entre los expertos consultados también hay un consenso de que la prevención y la atención primaria es lo ideal. Pero hay divergencias sobre qué tan importante es y en las estrategias para lograrlo.
La prevención es un tema por el que aboga la reforma. El gobierno propone la creación de los Centros de Atención Primaria (Caps) en todo el país, que tendrían a su cargo hasta 25 mil personas, que se afiliarían al más cercano a su residencia.
Expertos como Ramón Abel Castaño, consultor en salud, considera que es buena idea. Para él, es positivo el enfoque territorial: “es muy fácil hacer acciones de naturaleza territorial, como campañas de detección temprana de cáncer de cérvix o control del dengue, o educación a adolescentes para reducir el embarazo no deseado”.
Paul Rodríguez también considera buena la idea de los Caps, pero resalta que no son algo nuevo: “las grandes EPS funcionan de esa forma hoy en día, y los centros de salud de las áreas rurales tienen la misma lógica”. Aunque dice que su estandarización es deseable, menciona que sus resultados dependen del talento humano. “En ese sentido, el gobierno debe tener expectativas menos ambiciosas, y apalancarse en estrategias como la telemedicina”.
Rodríguez también agrega que es necesario que exista competencia: “en las grandes ciudades, los Caps deben tener áreas de servicio que se sobrepongan, y así ser posible para un ciudadano cambiar de Caps si cree que obtiene un mal servicio”.
“Los Caps son una buena estrategia para llegar a las zonas donde el Estado no llega”, dice Johnattan García, investigador de Harvard. Sin embargo, destaca que eso no necesariamente garantiza la prevención de las enfermedades porque “depende de muchas políticas relacionadas con otras cosas que no tienen que ver con el sistema de salud”.
Silvana Zapata, epidemióloga y consultora de la Organización Panamericana de la Salud, coincide en que debe trabajarse con otros sectores para garantizar determinantes de la salud. “Si pongo agua, energía, eliminación de excretas, una cancha para hacer ejercicio, si doy dotación deportiva, si llevo acciones de teatro lúdico recreativa, usted ve cambios impresionantes en salud”, dice Zapata, quien trabajó 20 años en atención primaria.
La reforma tiene ese énfasis. En su artículo 7 plantea que el Estado debe incidir en una lista de determinantes de la salud: agua potable, soberanía alimentaria, vivienda digna, ambiente sano, educación, entre otros. Además, compromete al Ministerio de Salud y al Ministerio de deportes para establecer un plan de incentivos para la promoción del deporte, la recreación y la actividad física.
Más allá de eso, hay otra discusión entre algunos expertos sobre el rol del Estado y las EPS para promover la prevención y la atención primaria.
Para la académica Tatiana Andia lo ideal sería que las EPS “tuvieran que estar interesados en el nivel primario de atención. Si no, pues no estarías haciendo la tarea principal de gestión del riesgo, que es prevenir”. Por eso, dice, sería importante quitar el límite de la integración vertical para que las EPS tengan sus propios centros de atención primaria.
La reforma del gobierno plantea que los Caps puedan ser públicos, privados o de naturaleza mixta. Estos serían financiados por oferta. Además, la reforma indica que se harán auditorías a sus servicios para comprobar que cumplan estándares de calidad.
Rodríguez piensa que “si bien deben tener un presupuesto mínimo por oferta, para garantizar ciertas capacidades (error actual del sistema), debe tener un componente basado en demanda de servicios (como la UPC), y sobre todo uno basado en resultados”.
David Bardey, profesor de la Universidad de los Andes, y el exministro de Salud Augusto Galán dicen que aunque en términos de salud pública la prevención es deseable, no se ha demostrado que esto disminuya los costos. “Los retornos de la prevención en términos de reducción del gasto no sabemos si existen y si existen es a muy largo plazo”, dijo Bardey.
Por eso, algunos de ellos dudan de las cuentas que le presentó al Congreso el ministro de Hacienda, Ricardo Bonilla, según las cuales a partir del año 2036 la prevención permitirá que el gasto en salud sea menor con la reforma que en el escenario actual.
4. Fortalecer hospitales públicos y telemedicina para acceso a salud en zonas apartadas
Existe el consenso de que el sistema debe mejorar el acceso de las personas a la salud en zonas apartadas o dispersas.
Aunque las EPS tienen afiliados por todo el país, una persona que vive en un corregimiento o una vereda tiene más dificultades para que lo atiendan porque en su zona hay menos oferta de hospitales. Y eso pasa porque como las EPS funcionan con unos pagos por cantidad de afiliados y en zonas donde hay menos gente su operación se hace menos rentable.
Por eso, los expertos plantean que se deben fortalecer los hospitales públicos.
“Hay que dejar al Estado en esas zonas de baja oferta y de dispersión de población. ¿Para qué ponerse a hacer una oferta redundante en un municipio cuando el hospital funciona con subsidios de oferta? Eso no tiene mucho sentido”, dice Ramón Castaño, miembro de la Academia Nacional de Medicina.
La reforma busca fortalecer la red pública hospitalaria. Una de las medidas clave es el giro directo de los recursos desde la Adres hasta los prestadores. Eso los fortalece financieramente.
En eso coincide Silvana Zapata, consultara para la OPS, pero cree que no queda fortalecido en gestión porque quedó faltando el proceso de mérito para elegir a los directores de los hospitales, que lo hundió la plenaria de la Cámara.
Andrés Vecino, de la Universidad Johns Hopkins, también cree en una mayor inversión a los hospitales públicos, acompañada de vigilancia de los recursos y una alineación entre lo que necesita la gente y la oferta de servicios. Pero considera que no se debe limitar a la red pública, como la actual obligación del 60 por ciento para el régimen subsidiado.
“Esta restricción está pensada para financiar la red pública a través de subsidios a la demanda, pero tiene una consecuencia no intencionada gravísima: desincentiva la prestación privada en áreas rurales, lo que deja a la población solo con la opción de la provisión pública, que es insuficiente”, escribió en una columna de la Red de Expertos de La Silla.
Para Castaño, una solución, ante los bajos incentivos para llegar a esas zonas, sería la telemedicina: “en esas zonas pueden estar los equipos interdisciplinarios básicos con médicos generales, enfermeras, terapeutas y auxiliares de enfermería apoyados con un médico a distancia que ayude a resolver problemas clínicos”.
La reforma establece que los servicios de mediana y alta complejidad se deberán “brindar a todas las poblaciones, urbanas, rurales y dispersas de un territorio, complementándose con las modalidades de prestación de servicios extramural y telemedicina y el apoyo de telesalud”.
También es clave, dice Paul Rodríguez, “las capacidades de transporte y logística: tener ambulancias y barcos medicalizados, capacidad de alquiler de helicópteros, entre otros”. Silvana Zapata coincide y resalta también la importancia de “una caracterización mucho mejor, sobre todo a nivel espacial, datos e información cartográfica, en temas como las vías, para calcular tiempos de desplazamiento”.
5. Aumentar cupos, becas y facultades en las regiones para aumentar el personal médico.
En Colombia hay una escasez del personal de salud. De acuerdo con los últimos datos de la Ocde, la Organización para la Cooperación y el Desarrollo, Colombia tiene 2,5 doctores por cada mil habitantes versus 3,7 en promedio de la Ocde, y 1,6 enfermeros por cada mil habitantes contra 9,2 en promedio de esa organización (datos de 2021, los últimos disponibles). Colombia gradúa a 11,7 médicos por año por cada 100 mil habitantes, mientras el promedio de la Ocde es de 14,2 médicos.
Entre las causas están los altos costos de la educación en medicina frente a salarios bajos, una falta de oferta educativa en regiones apartadas y una desarticulación entre el número de especialidades ofertadas y las necesidades del país.
Por eso, los expertos coinciden en que deben aumentarse los cupos en las universidades y fortalecer las universidades en las regiones con poco acceso a salud.
Para el economista experto en salud David Bardey, existe un tipo de “cartel” de las facultades de medicina para elegir la cantidad de especialistas que pueden estudiar. Con menos especialistas, los salarios son mayores: “Entonces hay que romper esto y que sea el Estado que defina el número de especialistas que necesitamos para cada especialidad”, afirma Bardey.
La reforma, en su aparte titulado “política de formación y educación superior en salud”, plantea como primera propuesta un examen nacional que habilite la admisión a las especialidades a partir de un puntaje mínimo.
En esa sección no se habla de aumentar los cupos.
“El Ministerio de Educación debe tener más poder en estas decisiones; los gremios médicos tienen un incentivo serio a limitar los cupos”, coincide Paul Rodríguez, profesor del Rosario. Para Andia, el Estado podría hacer una caracterización completa de cuántos especialistas se necesitan y en dónde.
Entonces, un primer paso que plantean los expertos es hacer que las universidades aumenten los cupos, empezando por las universidades públicas.
Pero aumentar los cupos puede ser ineficaz si no hay oportunidades para pagar los altos costos de las matrículas.
Por eso, expertos como Andrés Vecino piensan que es necesario implementar becas, y sobre todo en las zonas con baja oferta de servicios de salud. “Si usted logra hacer una beca que implique que usted paga su deuda con un número de años donde usted nació y creció, sería algo que mejoraría la provisión de servicios en estas áreas y la distribución de médicos y especialistas”.
Eso está contemplado en la reforma a la salud del gobierno. Una propuesta son las becas para estudiar medicina y especialidades en universidades públicas. En el texto se establece que los beneficiarios deberán retribuir el tiempo de duración del estudio con trabajo remunerado en las regiones que lo requieran.
El exministro Augusto Galán coincide en que “hay que desconcentrar los procesos de formación. Llevar esos procesos a los territorios y buscar que en esos territorios haya el apetito para que las personas se queden allá y avancen en el proceso de desarrollo profesional”.
Para Johnattan García, investigador en Harvard, se debe “ampliar el número de facultades de medicina, especialmente en los territorios y no en las grandes capitales. Probablemente, lo tiene que hacer el Estado a través de universidades públicas”.
Una de las propuestas de la reforma es que los hospitales públicos deberán priorizar a las universidades públicas para asignar los cupos de prácticas. En su artículo 103 también plantea criterios para la formación del talento humano en salud: formación basada en especificidades territoriales, incentivos para prácticas en zonas dispersas, mecanismos basados en competencia, transparencia y equidad para ingreso a especialidades, entre otros.
Otra alternativa que plantea Paul Rodríguez, profesor del Rosario, es “la creación de sistemas de formación en universidades regionales que se integren con universidades de alta acreditación”. Rodríguez explica que eso “podría lograr a una rápida expansión de cupos, a un buen precio, sin una pérdida grande en la calidad”.
Por el lado de las especialidades, García piensa que se debe retomar la discusión “de que los especialistas también se formen en hospitales y no necesariamente a través de las universidades”. Para eso, dice, los hospitales deben estar acreditados. “Eso pasa en Estados Unidos, la gente no hace la especialidad en una universidad necesariamente, sino que en un hospital que tiene una afiliación con una universidad”.
